| Ihr Name, Anschrift und Telefon? |
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| Schadentag: |
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| Schadenschilderung: |
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Bei Sachschäden:
Was wurde beschädigt?
Umfang des Schadens? |
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| Wie hoch schätzen Sie den Schaden? |
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Bei Personenschäden:
Name und Anschrift der verletzten Personen?
Art der Verletzungen? |
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| Was wurde bereits veranlasst? |
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| Sind weitere Personen am Schaden beteiligt oder geschädigt? |
Ja
Nein |
Wer war am Schaden beteiligt?
Name, Anschrift, nähere Beschreibung: |
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| Sind Zeugen vorhanden? |
Ja
Nein |
| Name und Anschrift der Zeugen? |
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| Ist eine polizeiliche Aufnahme erfolgt? |
Ja
Nein |
| Falls bekannt, bitte Dienststelle, Namen des Polizeibeamten und ggfs. Aktenzeichen angeben. |
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Bei Kfz-Schäden:
Name, Geburtsdatum, Anschrift und Führerscheindaten des Fahrers. |
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| Stand der Fahrer oder Schadenverursacher unter Alkohol- oder Drogeneinfluß? |
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| Sonstige Hinweise, Fragen? |
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| Wünschen Sie unseren Rückruf? | Ja
Nein |
| Falls ja, bitte Telefonnummer angeben. | |
| Wichtig: Ihre E-Mail! | |
| Geben Sie bitte bei Kfz-Schäden Ihr Kennzeichen an, bei anderen Schäden, falls zur Hand, Versicherungsgesellschaft und Versicherungsscheinnummer. |
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| An wen und auf welches Konto soll eine Entschädigungsleistung gezahlt werden? |
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| Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? | Ja
Nein |
| Dieses Onlineformular ersetzt nicht die gesetzlich vorgeschriebene Beratung und Dokumentierung.
Vor etwaigem Vertragsabschluss werden wir mit Ihnen in Kontakt treten. Weiterhin bitten wir, unsere
Datenschutzerklärung und unser Impressum mit den gesetzlichen Pflichtmitteilungen zu beachten. |
| Bitte bestätigen Sie die Kenntnisnahme, indem Sie »Ja« in nebenstehendes Feld schreiben: |
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| Sie erhalten eine Kopie per E-Mail. | |
| Falls wir keine schriftliche Maklervollmacht von Ihnen haben, drucken Sie bitte die Schadenmeldung, welche Sie per E-Mail erhalten, aus und faxen Sie uns diese unterzeichnet zu. |
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